一、指南背景与更新

（一）更新必要性

2023年更新基于证据演变与新观察结果，与2020年GRADE指南互补而非替代；目标为识别过去7年特定主题最佳证据，综合专家评估最佳临床实践。

（二）推荐与证据分级

• 推荐意见分级：
  • 强推荐：确信利大于弊，适用于多数情况，可作为实践标准；
  • 条件推荐：可能利大于弊但不确定，决策因情境而异。
• 证据确定性分级：
  • 高：大型稳健RCT或系统评价支持，进一步研究不改变信心；
  • 中：基于有限证据，进一步研究可能影响结果；
  • 低：基于极弱证据，进一步研究很可能改变结果；
  • 非常低：基于低质量研究或专家意见，效果极不确定。

二、过敏反应的定义与诊断

（一）定义与诊断标准

• 核心定义：严重、快速发作且可能致命的全身性超敏反应，多器官系统受累。
• 主要诊断标准：
  • 2006年NIAID标准：强调多器官受累（皮肤/黏膜+呼吸/心血管/胃肠道）；
  • 2020年WAO标准：简化定义，结合NIAID部分标准，除特定情况外需伴皮肤黏膜症状；
  • 布莱顿协作标准（2007/2022版）：分不同确定性水平，含主要/次要标准（如2022版更严格区分确诊、高度可能、可能等级）。

（二）病程与分型

• 双相过敏反应：初始症状完全缓解后，无过敏原再暴露情况下1-48小时内出现新/复发症状；需明确危险因素（如严重初始反应、延迟使用肾上腺素）。
• 持续性过敏反应：症状持续≥4小时。
• 难治性过敏反应：经适当肾上腺素及对症治疗后症状仍持续，或初始反应需≥3剂肾上腺素。

（三）严重程度分级

• 现有系统：Ring和Messmer、Sampson、Brown（2004版：轻度=皮肤局限，中度=呼吸/心血管/胃肠道受累，重度=缺氧/低血压/神经损害）、2021年新分级系统（无需定义过敏症，但需决策工具辅助）等；均存在局限性。

（四）血清类胰蛋白酶检测

• 基线血清类胰蛋白酶（bST）：
  • 检测指征：复发性、特发性或严重过敏反应患者（尤其伴低血压者）；
  • 结果解读：bST＞8ng/mL需评估遗传性α-类胰蛋白酶血症（HαT）或克隆性肥大细胞疾病；＞20ng/mL是系统性肥大细胞增多症的重要诊断线索，但单独升高不足以确诊。
• 急性期类胰蛋白酶：症状发作后2小时内采集，后期需复查基线值；升高1.2倍加2ng/mL支持诊断。

（五）特殊病因评估

• α-半乳糖过敏：蜱虫叮咬史+复发性特发性过敏反应患者需检测α-半乳糖IgE，阳性者建议排除哺乳动物肉类饮食。
• 肥大细胞增多症：
  • 评估指征：成人严重昆虫叮咬过敏（尤其伴低血压/无荨麻疹）、复发性不明原因过敏反应；
  • 诊断方法：骨髓活检（≥15个聚集的肥大细胞为主要标准）、外周血KIT D816V突变分析、bST检测等。

三、特殊人群的过敏反应

（一）婴幼儿

• 诊断：无特定年龄标准，使用NIAID/FAAN或WAO标准；症状易与正常行为/其他疾病混淆。
• 特点：年龄与反应严重程度无关；首次接触过敏原时过敏反应少见。
• 治疗：＜15kg婴幼儿可处方0.1mg或0.15mg肾上腺素自动注射器（EAI）。

（二）肥大细胞疾病患者

• 肥大细胞增多症：40%-50%成人、10%儿童伴过敏反应；风险因素包括男性、总IgE＞15kU/L、特应性背景等；症状含皮肤瘙痒/潮红、晕厥、骨痛、胃肠道症状等。
• 肥大细胞活化综合征（MCAS）：分原发性（克隆性）、继发性（IgE介导）、特发性；诊断需满足：2个器官系统肥大细胞活化症状+发作时介质升高+对靶向药物反应阳性。

四、不同场景的过敏反应管理

（一）社区环境

• 预防与教育：
  • 高风险患者及护理者需接受EAI携带/使用、过敏原识别/避免的咨询；
  • 托儿所/学校：员工培训+储备未指定EAI；不推荐全场所食物限制，但可设过敏原限制区。
• 特定场景：
  • 餐厅：患者与服务人员共同承担管理责任，需教育服务人员；
  • 旅行/飞行：患者自备EAI，遵循食物过敏管理规范；
  • 社区场所：鼓励储备EAI，患者需随时携带EAI并避免过敏原。
• 医疗标识：可选，但内容需经医疗专业人员核实。

（二）围手术期

• 发生率：15.3/10万例，死亡风险高于其他类型过敏反应；危险因素包括男性、急诊手术、高血压、肥胖、β-阻滞剂暴露等。
• 诊断：
  • 检测：对所有潜在药物/非药物致病因素进行皮肤试验和/或体外特异性IgE检测（建议POA后4-6周进行，无法推迟手术时可提前）；阴性者可行激发试验。
  • 标志物：血清类胰蛋白酶（敏感性64%，特异性89%）；血浆组胺不推荐常规使用（但30分钟内采血有价值）。
• 处理：
  • 再次麻醉：基于共同决策，优先使用结构无关的替代药物；
  • 预处理：所有疑似致病因素检测阴性者，不建议术前预处理。

五、治疗与预防

（一）肾上腺素自动注射器（EAI）

• 处方原则：
  • 高风险患者（如全身性过敏反应史、特发性过敏反应）常规处方；低风险患者需共享决策；
  • 剂量：0.01mg/kg，儿童青少年最大0.3mg，成人最大0.5mg；25kg时建议换用0.3mg以避免剂量不足；
  • 数量：有多次使用史或双相反应史者需处方多支。
• 使用规范：
  • 时机：疑似过敏反应首发症状时立即使用；不建议无症状预防性使用。
  • 后续处理：
    • 需激活EMS：严重反应、症状未缓解/复发/恶化；
    • 无需立即激活：症状迅速完全缓解且有额外EAI及医疗护理。
• 不良反应：严重不良反应罕见（老年人心血管风险较高）；常见轻微短暂反应（如心悸、震颤）；需培训正确使用以减少损伤（如固定腿部、按压而非挥刺）。

（二）β-阻滞剂（BB）与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

• 风险评估：需共同决策权衡药物益处（如心血管保护）与过敏反应加重风险；多数情况下停药风险大于继续用药风险。
• 特殊情况建议：
  • 昆虫叮咬过敏：未接受毒液免疫治疗（VIT）者，药物必要时可继续；接受VIT者无需停药。
  • 过敏原免疫治疗（AIT）：初始AIT患者优先换用替代药物；维持AIT患者风险极低，可继续。
  • 计划程序：无法安全中断BB/ACEI时需共同决策。
  • 高风险患者：建议避免非选择性BB或ACEI。

（三）免疫治疗

• 毒液免疫治疗（VIT）：
  • 指征：昆虫叮咬过敏患者（含肥大细胞增多症患者）；
  • 注意事项：肥大细胞增多症患者VIT全身反应率较高，需无限期继续治疗（停药复发风险高）。
• 奥马珠单抗：可降低过敏反应风险，改善肥大细胞增多症症状；未获FDA批准此适应症，可超说明书使用。
• 肥大细胞减容治疗：适用于难治性患者；酪氨酸激酶抑制剂（如米哚妥林、阿伐普利尼）可用于晚期/惰性系统性肥大细胞增多症。

六、知识缺口

1. 过敏反应定义与诊断标准的统一；
2. 预测过敏反应严重程度的生物标志物；
3. EAI处方的风险分层算法；
4. 降低EAI相关损伤的策略；
5. 早期vs延迟使用肾上腺素的高质量证据；
6. BB/ACEI与过敏反应严重程度的直接关联证据；
7. 围手术期过敏反应的非IgE机制及预处理效果；
8. 高灵敏度KIT D816V突变检测的诊断价值。

七、核心推荐意见（摘要）

1. 疑似过敏反应首发症状时立即使用EAI，无需等待确诊。
2. 复发性/特发性/严重过敏反应患者需检测bST，＞8ng/mL评估HαT或肥大细胞疾病。
3. 婴幼儿＜15kg可处方0.1mg/0.15mg EAI；高风险患者常规处方EAI，低风险者共享决策。
4. 社区场所（学校/餐厅/飞机）需储备EAI，员工接受培训。
5. 围手术期过敏反应需检测所有潜在致病因素，阴性者可行激发试验；不建议预处理。
6. 肥大细胞增多症患者需无限期继续VIT；难治性患者可考虑奥马珠单抗或肥大细胞减容治疗。
7. BB/ACEI并非绝对禁忌，需权衡风险与益处，优先使用替代药物（如初始AIT患者）。